동북아역사재단 저작물 이용 신청서

1. 신청자 ※ 아래의 신청인 서명으로 개인정보 수집 동의 여부 서명을 대체합니다.

기관명(업체명)		담당자
연락처		이메일
개인정보 수집 동의여부		동의함( ) 동의하지 않음( )
※ 동북아역사재단에서는 개인정보보호법 제15조 제2항에 따라 다음과 같이 개인정보 수집과 동의 의사를 확인하고자 합니다. 동의하지 않을 경우 자료 이용이 어려울 수 있습니다. ▪ 수집 항목 : 이름, 연락처, 이메일 ▪ 수집 목적 : 재단 저작물 배포 ▪ 수집 기관 : 동북아역사재단 ▪ 보유 기간 : 1년

2. 저작물 요청 내역 ※ 요청 자료가 2건 이상일 때는 별도 표로 작성하여 첨부해 주시기 바랍니다.

2-1. 출판물 수록 자료일 때

도서명(자료명)	수록지면	요청 저작물
		※ 해당 저작물의 형태와 이름, 내용을 구체적으로 기재해 주시기 바랍니다.

2-2. 재단 홈페이지 탑재 자료일 때

사이트/메뉴 명	저작물 명	해당 자료 URL

3. 용도(예정사항)

사 용 목 적
용 도 ※ 복수 선택 가능	단행본( ) 보고서·논문( ) 교육자료( ) 영상물( ) 도록( ) 전시물( ) 웹 게시물( ) 홍보물( ) 기타( )
완성 자료 명
발 행 부 수	※ 출판물일 때	재단 제출 예정일

4. 이용 조건 ※ 신청인 서명으로 조건을 수락한 것으로 간주합니다.

o 사용목적과 용도가 재단의 설립목적을 훼손할 경우 제공하지 않을 수 있음.

o 저작물의 출처가 재단임을 반드시 명기해야 함.

o 완성 자료는 출판물일 때는 2부, 출판물이 아닐 때는 해당 완성물을 수록한 CD(DVD) 등 2매를 재단으로 제출하여야 함.

o 위 3번에 기재한 용도로만 이용해야 하며, 제3자에게 양도할 수 없음.

20  년    월    일

※ 서명이 없으면 처리가 불가능합니다.  신청인 :                  (서명)